- 26 Φεβ 2025, 23:02 #883855

Τέμπη: Πήραν όλοι προαγωγή για το μπάζωμα, αλλά «ξήλωσαν» εκείνον που αρνήθηκε να δώσει την άδεια
Η ΕΛ.ΑΣ «τιμώρησε» τον τότε διοικητή Τροχαίας Λάρισας απομακρύνοντάς τον από την μάχιμη υπηρεσία – Ήταν ο μοναδικός κρατικός παράγοντας που δεν ενέκρινε την απομάκρυνση αποδεικτικών στοιχείων
https://www.zougla.gr/greece/tebi-piran ... tin-adeia/

Ο Φλωρίδης «καρφώνει» την Κυβέρνηση! Στριμωγμένοι στη γωνία Αγοραστός και Τριαντόπουλος μετά τις νέες αποκαλύψεις

https://www.newsbreak.gr/politiki/84804 ... kalypseis/

δεν προηγήθηκε παραγγελία για την απόληψη χωμάτων στο σημείο σύγκρουσης των τρένων, ούτε από τον διευθύνοντα την Εισαγγελία Εφετών Λάρισας, ούτε από τον διευθύνοντα την Εισαγγελία Πρωτοδικών Λάρισας.

«μετά από διενέργεια προκαταρκτικής εξέτασης, ασκήθηκε ποινική δίωξη για παράβαση καθήκοντος σε βάρος των εμπλεκομένων προσώπων και ακολούθησε συσχέτιση με τη δικογραφία (ΑΒΜ 2023/49/ΕΓ4-23/3) που χειρίζεται ο Εφέτης Ανακριτής» και ότι «οι εμπλεκόμενοι κατηγορούμενοι έχουν ήδη απολογηθεί ενώπιον του Εφέτη Ανακριτή».

«Δεν υπήρχε εισαγγελική παραγγελία για το μπάζωμα του χώρου του σιδηροδρομικού δυστυχήματος στα Τέμπη» ανέφερε σε απάντησή του στη Βουλή ο αντιεισαγγελέας Εφετών Λάρισας Λάμπρος Τσόγκας, πιστοποιώντας πως η βίαιη αλλοίωση του χώρου λίγες ώρες μετά το πολύνεκρο δυστύχημα δεν ήρθε με παρέμβαση της Δικαιοσύνης.

Υπενθυμίζεται ότι ο κ. Αγοραστός, στην προσπάθειά του να αποποιηθεί τις ευθύνες του, λίγες μόλις μέρες μετά το τραγικό συμβάν είχε αναφέρει σε τηλεοπτική του δήλωση ότι το μπάζωμα έγινε με εντολή του εισαγγελέα

.

Εντωμεταξυ, ο Φλωρίδης έλεγε ότι όποιος μιλάει για μπάζωμα, είναι για τα μπάζα.

https://youtu.be/0-zgENTtPe4?si=F7dQ_0tc02siKy4o

- 27 Φεβ 2025, 00:11 #883863 Ελλάδα γι2ν (γιΔΥΟν για όποιον δεν κατάλαβε)...

reminder

- 27 Φεβ 2025, 09:12 #883882 Τέμπη: «Αντικρουόμενα στοιχεία» βλέπει το πόρισμα του ΕΟΔΑΣΑΑΜ – Πού εστιάζει
https://www.naftemporiki.gr/society/192 ... -estiazei/

Tα στελέχη του Οργανισμού μαζί με απεσταλμένους του Ευρωπαϊκού Οργανισμού Σιδηροδρόμων εστιάζουν περισσότερο στις παραβιάσεις του πρωτοκόλλου και απευθύνουν συστάσεις ασφαλείας στον ΟΣΕ, στη Hellenic Train, στη Ρυθμιστική Αρχή Σιδηροδρόμων, στο υπουργείο Μεταφορών και στην Κομισιόν.

Με βάση τα ευρήματα του Πανεπιστημίου της Γάνδης από το πείραμα που είχαν κάνει με χρήση των βίντεο από την πυρκαγιά και μοντέλα Τεχνητής Νοημοσύνης, οι ειδικοί κατέληγαν στο συμπέρασμα ότι αποκλείεται ανάφλεξη από έλαια σιλικόνης και εκτιμούσαν ότι μια τέτοια πυρόσφαιρα θα μπορούσε να προκύψει από την ανάφλεξη αρωματικών υδρογονανθράκων που θα μπορούσαν να είναι φορτωμένοι στην εμπορική αμαξοστοιχία.

το βράδυ του δυστυχήματος περιγράφονται συνεχείς παραβιάσεις του πρωτοκόλλου από τον σταθμάρχη και τον μηχανοδηγό της επιβατικής αμαξοστοιχίας, ενώ παράλληλα αναδεικνύονται οι ευθύνες λόγω των πλημμελών ελέγχων και της υποστελέχωσης των ΟΣΕ, Hellenic Train και ΡΑΣ.

δύο χρόνια μετά το δυστύχημα δεν έχουν αλλάξει πολλά πράγματα στον τρόπο λειτουργίας του σιδηροδρόμου, με αποτέλεσμα να προκύπτουν σοβαρά κενά ασφαλείας.

- 27 Φεβ 2025, 10:38 #883893

δύο χρόνια μετά το δυστύχημα δεν έχουν αλλάξει πολλά πράγματα στον τρόπο λειτουργίας του σιδηροδρόμου, με αποτέλεσμα να προκύπτουν σοβαρά κενά ασφαλείας.

Αυτό είναι και το χειρότερο.
Και στις τόσες διαμαρτυρίες, κανείς ή ελάχιστοι το αναφέρουν

Scooby

- 27 Φεβ 2025, 12:33 #883906 Βγήκε και το πόρισμα, λίγο πολύ επιβεβαιώνει τα γνωστά.

- 27 Φεβ 2025, 12:37 #883908

Μεταξύ άλλων, ο σταθμάρχης, που υπηρετούσε στη θέση του μόλις έναν μήνα, αποφάσισε να χαράξει χειροκίνητα τη διαδρομή του επιβατικού τρένου έως την έξοδο του σταθμού Λάρισας, μολονότι σε αρκετές περιπτώσεις στο παρελθόν είχε κάνει αυτόματες χαράξεις. Κατ’ αυτόν τον τρόπο δεν πρόσεξε ότι το κλειδί 118 Α/Β βρισκόταν σε λάθος θέση, εξαιτίας της χάραξης μιας προγενέστερης διαδρομής, με αποτέλεσμα το μοιραίο Intercity να τοποθετηθεί στη λάθος γραμμή, όπου ήδη κινούνταν η εμπορική αμαξοστοιχία.

Ήδη από τον Αύγουστο του 2022 ο ΟΣΕ είχε εκδώσει οδηγία που καθιστούσε υποχρεωτική την αυτόματη χάραξη διαδρομής για την έξοδο ενός τραίνου από τους σταθμούς, όποτε αυτό ήταν δυνατό, ενώ στη συνέχεια εκδόθηκε νέα, στοχευμένη οδηγία που υπαγόρευε την αυτόματη χάραξη στη Λάρισα.

Ο έμπειρος μηχανοδηγός του επιβατικού τρένου από την πλευρά του θα μπορούσε να εντοπίσει τη λάθος θέση του κλειδιού και να επισημάνει πως το τρένο θα εισερχόταν στη γραμμή καθόδου κι όχι στην γραμμή ανόδου, όμως δεν διατύπωσε ενστάσεις.

Το πρόβλημα περιπλέκεται περισσότερο από τις συστηματικά κακές πρακτικές που ακολουθούσαν οι σταθμάρχες του ΟΣΕ και οι οδηγοί της Hellenic Train στις υπηρεσιακές επικοινωνίες τους.

Αξιολογηση παντου

- 27 Φεβ 2025, 12:49 #883910 Καταλαβαίνω την ζέση ορισμένων να πουν πως φταίει ο σταθμάρχης και ο μηχανοδηγός μόνο, αλλά θα πρέπει να αναρωτηθούμε γιατί κάποιος να επιλέξει τον δύσκολο χειροκίνητο χειρισμό και όχι τον αυτόματο; Ειδικά αν είσαι και σχεδόν ακατάλληλος για τη δουλειά, θα επέλεγες πάντα τον εύκολο, αυτόματο τρόπο και μόνον.

Το πιθανότερο είναι πως κάτι δε λειτούργησε στο αυτόματο, ο σταθμάρχης πάνω στον πανικό του αντί να δει το λόγο που δε λειτούργησε , το γύρισε στο χειροκίνητο με τα γνωστά αποτελέσματα.
Το ότι επιτρεπόταν αυτός ο χειρισμός όμως και δεν υπήρχε κανένα άλλο μέσο προστασίας που να το απαγορεύει ή να ειδοποιεί έστω, είναι το ενδιαφέρον ερώτημα, κάτι που ασφαλώς δεν περιμένω να το θέσει ένας οπαδός ή κάποιος που δεν έχει ικανή αντίληψη (υπάρχουν ασφαλώς και κάποιοι που ανήκουν και στις δύο ομάδες).

Τα παραπάνω, είναι θέματα ήδη λυμένα προ πολλού και θα έπρεπε να τα έχει θέσει ήδη στον δημόσιο διάλογο η ΡΑΣ για παράδειγμα, αλλά επειδή όλοι αυτοί είναι πλήρως ελεγχόμενοι (και διορισμένοι) από την κυβέρνηση, απλούστατα δεν τολμούν να πουν το προφανές.
Αν καλούσαμε κάποια ομάδα ειδικών από το εξωτερικό για να κάνουν ένα audit στα συστήματα του σιδηροδρόμου, είμαι σχεδόν βέβαιος πως θα έλεγαν τα ίδια. Το πιο ανησυχητικό είναι πως 2 χρόνια μετά, δεν έχει λυθεί το συγκεκριμένο ζήτημα ούτε στην κύρια γραμμή Αθήνα Θεσσαλονίκη, δε μιλώ για αλλού που ακόμη δεν έχει τελειώσει η νέα γραμμή και είναι υπό κατασκευή το πχ προς Πάτρα ή και αλλού.

- 27 Φεβ 2025, 12:52 #883911 Ο έμπειρος μηχανοδηγός του επιβατικού τρένου δε διατύπωσε αντιρρήσεις για τη λάθος γραμμή επειδή ήξερε οτι γινόντουσαν έργα στη σωστή γραμμή. Αλλά δεν ενημερώθηκε και δε γνώριζε οτι τα έργα είχαν τελειώσει όταν έφτασε αυτός στη Λάρσα.

Άμπερ αλέρτ . Αγνοείται εισαγγελέας.

- 27 Φεβ 2025, 13:15 #883915

Καταλαβαίνω την ζέση ορισμένων να πουν πως φταίει ο σταθμάρχης και ο μηχανοδηγός μόνο, αλλά θα πρέπει να αναρωτηθούμε γιατί κάποιος να επιλέξει τον δύσκολο χειροκίνητο χειρισμό και όχι τον αυτόματο; Ειδικά αν είσαι και σχεδόν ακατάλληλος για τη δουλειά, θα επέλεγες πάντα τον εύκολο, αυτόματο τρόπο και μόνον.

Αν αντιλαμβάνομαι σωστά, το πόρισμα σαφώς και επιρρίπτει ευθυνη σε σταθμάρχη, μηχανοδηγό, κλπ, αλλά αναφέρει την υποστελέχωση, την ελλιπή εκπαίδευση και φυσικά τη μη ολοκλήρωση της σύμβασης 717. Ακούγοντας τους μου έδωσαν γενικά πολύ καλή εικόνα.

- 27 Φεβ 2025, 13:18 #883917

Καταλαβαίνω την ζέση ορισμένων να πουν πως φταίει ο σταθμάρχης και ο μηχανοδηγός μόνο, αλλά θα πρέπει να αναρωτηθούμε γιατί κάποιος να επιλέξει τον δύσκολο χειροκίνητο χειρισμό και όχι τον αυτόματο; Ειδικά αν είσαι και σχεδόν ακατάλληλος για τη δουλειά, θα επέλεγες πάντα τον εύκολο, αυτόματο τρόπο και μόνον.

Αν αντιλαμβάνομαι σωστά, το πόρισμα σαφώς και επιρρίπτει ευθυνη σε σταθμάρχη, μηχανοδηγό, κλπ, αλλά αναφέρει την υποστελέχωση, την ελλιπή εκπαίδευση και φυσικά τη μη ολοκλήρωση της σύμβασης 717. Ακούγοντας τους μου έδωσαν γενικά πολύ καλή εικόνα.

Η ευθύνη είναι αναλογική. Ο σταθμάρχης, ο μηχανοδηγός είναι οι τελευταίοι παράμετροι ενός συστήματος λειτουργίας.

Θα έμπαινε κανεις σε ένα αεροπλάνο για Θεσσαλονίκη, που το πιλοταρει ένας άνθρωπος, χωρίς να έχει πύργο ελέγχου, χωρίς ελεγκτή κυκλοφορίας κτλ;

- 27 Φεβ 2025, 13:27 #883919 Ακριβώς αυτό λέω κι εγώ!

Γενικά μου έκανε πολύ καλή εντύπωση ο τρόπος που μίλησαν τα μέλη της επιτροπής. Μακάρι να είχε συσταθεί την αμέσως επόμενη της τραγωδίας, και να είχε την απόλυτη επιστασία του χώρου, ως όφειλε.

- 27 Φεβ 2025, 13:30 #883920 Ο σταθμαρχης ηξερε που δουλευε. Ηξερε τα κακα του συστηματος και εκανε του κεφαλιου του.
Να πληρωσει.

- 27 Φεβ 2025, 13:31 #883921 Ασφαλώς και θα πληρώσει, στο μέτρο που του αναλογεί. Να δούμε τι θα γίνει και παραπάνω βέβαια.

- 27 Φεβ 2025, 13:39 #883922

Ο σταθμαρχης ηξερε που δουλευε. Ηξερε τα κακα του συστηματος και εκανε του κεφαλιου του.
Να πληρωσει.

Αν αυτό ισχύει για τον σταθμάρχη μία φορά, τότε για την κυβέρνηση ισχύει σε πολλαπλάσιο βαθμό, γιατί είχε προειδοποιηθεί επανειλημμένα από πολλούς για τους κινδύνους και δεν έκανε τίποτε. Ο ίδιος ο τότε υπουργός έλεγε πως δεν υπάρχει κανένα θέμα ασφαλείας στον αυτοκινητόδρομο.

Άρα, θα πρέπει να πληρώσουν και αυτοί, υπουργός, πρωθυπουργός κλπ, σωστά; Οι ευθύνες είναι αυταπόδεικτες αν δεχτούμε το ίδιο για τον σταθμάρχη.

Αυτό είναι επίσης το ένα θέμα, το άλλο θέμα είναι οι κυβερνητικοί χειρισμοί μετά το ατύχημα, που όλες οι εκθέσεις λένε πως ήταν από προβληματικοί μέχρι παράνομοι.

- 27 Φεβ 2025, 13:56 #883923 Εδώ η σύνοψη του πορίσματος:

https://www.in.gr/wp-content/uploads/20 ... ynopsi.pdf

1.2.1. Αιτιώδεις παράγοντες
6 Ο σταθμάρχης Λάρισας δεν χρησιμοποίησε την αυτοματοποιημένη μέθοδο προκειμένου να ορίσει τη διαδρομή
για τον συρμό IC-62 για να φύγει από τον σταθμό Λάρισας προς τα βόρεια, προς Νέους Πόρους, βάσει της οποίας
θα είχαν ρυθμιστεί σωστά όλες οι αλλαγές. Αντίθετα, χειρίστηκε τις μεμονωμένες αλλαγές χειροκίνητα και, ενώ το
έκανε, ξέχασε να τοποθετήσει τις αλλαγές 118 A/B στην «κύρια» θέση, οδηγώντας έτσι τον συρμό IC-62 προς την
αντίθετη κατεύθυνση από την κανονική διαδρομή. Αυτό το λάθος εξακολούθησε να περνάει απαρατήρητο από
τον σταθμάρχη μετά από την αναχώρηση του IC-62.

7 Αυτές οι ενέργειες και οι αποφάσεις του σταθμάρχη πρέπει να γίνουν κατανοητές στο δύσκολο επιχειρησιακό
πλαίσιο το οποίο είχε να αντιμετωπίσει εκείνο το βράδυ. Δεδομένων των διαθέσιμων στοιχείων, είναι πολύ
απίθανο ο σταθμάρχης να είχε την πρόθεση να βάλει τον συρμό IC-62 στην αντίθετη τροχιά. Ο πίνακας ελέγχου
που έπρεπε να χρησιμοποιήσει για τον απομακρυσμένο χειρισμό των αλλαγών μπορεί να είναι εύκολος στη
χρήση από πιο έμπειρους σταθμάρχες, αλλά μπορεί να οδηγήσει σε σύγχυση όταν ο σταθμάρχης δεν είναι αρκετά
έμπειρος. Αυτό ίσχυε για τον σταθμάρχη εκείνης της βάρδιας, καθώς ο πίνακας ελέγχου περιείχε χρήσιμες
πληροφορίες σε διαφορετικά σημεία, χρησιμοποιήθηκαν εναλλακτικά διαφορετικοί τρόποι λειτουργίας των
αλλαγών και δεν υπήρχαν σαφείς γραπτές οδηγίες.

8 Επιπλέον, ο κανονικός φόρτος εργασίας του επιβαρύνθηκε ιδιαίτερα από μια σειρά πρόσθετων παραγόντων.
Υπήρξε μια σειρά από τεχνικές βλάβες, τόσο προσωρινές όσο και πιο μόνιμες, οι οποίες δημιούργησαν πρόσθετες
αρμοδιότητες ή δυσχέραναν τα καθήκοντά του. Έπρεπε να αντιμετωπίσει έναν άνευ προηγουμένου αριθμό
επικοινωνιών, πολλές από τις οποίες δεν είχαν άμεση σχέση με το καθήκον του να ελέγχει την κυκλοφορία των
τρένων. Επιπλέον, ο σχεδιασμός του περιβάλλοντος εργασίας, λόγω της θέσης των διαφόρων μέσων που
χρησιμοποιούνται, δεν επιτρέπει τη διεξαγωγή συνομιλιών και ταυτόχρονα την παρακολούθηση της κυκλοφορίας
των τρένων. Τέλος, την προσοχή του και την συναισθηματική του κατάσταση, επηρέασε η διόρθωση ενός λάθους
που έκανε, όταν προηγουμένως καθόρισε τη διαδρομή για ένα άλλο εισερχόμενο, τοπικό τρένο.

9 Ακολούθως, η άδεια για την αμαξοστοιχία IC-62, να αναχωρήσει από τον σταθμό Λαρίσης προς βορρά, δόθηκε
προφορικά από τον σταθμάρχη Λάρισας και δεν επιβεβαιώθηκε μέσω επανάληψης από τους μηχανοδηγούς της
IC-62. Αυτό έμεινε χωρίς αντίδραση από τον σταθμάρχη, αφήνοντας ασαφές το πώς έγινε κατανοητό το μήνυμα
από τους μηχανοδηγούς.

10 Αυτή η αλληλουχία δραστηριοτήτων επηρεάστηκε σε μεγάλο βαθμό από τη γενική έλλειψη αυστηρής εφαρμογής
της προδιαγεγραμμένης μεθοδολογίας δομημένης επικοινωνίας. Επιπλέον, η μεθοδολογία που ορίζεται στους
ελληνικούς κανονισμούς είναι ξεπερασμένη σε σύγκριση με τα πιο πρόσφατα διεθνή πρότυπα. Τέλος, η χρήση
ενός ανοιχτού καναλιού ραδιοεπικοινωνίας, όπως συνηθίζεται στους ελληνικούς σιδηροδρόμους, δεν επιτρέπει
άμεσες και χωρίς διακοπή επικοινωνίες ασφαλείας μεταξύ σταθμάρχων και μηχανοδηγών.

11 Εν τέλει ξεπεράστηκε το πιθανό (χρονικό) όριο, στο οποίο οι μηχανοδηγοί του IC-62 θα μπορούσαν να
αντιδράσουν στις αντικρουόμενες πληροφορίες μεταξύ της θέσης των αλλαγών και της χορηγηθείσας άδειας
κυκλοφορίας. Αν και ήταν αναμενόμενο να σταματήσουν μπροστά από τις λανθασμένα ρυθμισμένες αλλαγές 118
A/B και να επικοινωνήσουν με τον σταθμάρχη για να λάβουν σαφείς οδηγίες, δεν υπάρχει καμία ένδειξη ότι οι
μηχανοδηγοί της αμαξοστοιχίας IC-62 αντέδρασαν στη θέση των αλλαγών, η οποία δεν ήταν συμβατή με τη
ληφθείσα εντολή. Ο κύριος παράγοντας που μπορεί να το εξηγήσει αυτό, είναι ότι ήταν συνηθισμένο φαινόμενο
να κατευθύνονται οι μηχανοδηγοί στην αντίθετη γραμμή. Αυτό είχε συμβεί και νωρίτερα την ίδια ημέρα στο
επίμαχο τμήμα, μεταξύ Λάρισας και Νέων Πόρων. Επίσης, οι εμπλεκόμενοι μηχανοδηγοί οδήγησαν στην αντίθετη
γραμμή για να φτάσουν στο σταθμό Λαρίσης, από το Παλαιοφάρσαλο.

1.2.2. Υποκείμενοι παράγοντες
12 Ο ελληνικός σιδηροδρομικός τομέας υπέφερε πολύ από τις οικονομικές κρίσεις που ξεκίνησαν στα τέλη του 2009
και κορυφώθηκαν το 2010. Αυτό είχε ως αποτέλεσμα την κακή συντήρηση και την όλο και πιο υποβαθμισμένη
υποδομή και μια διαρθρωτική έλλειψη προσωπικού, απαραίτητου για να συνεχίσει να παρέχει τις συνήθεις
υπηρεσίες. Το σιδηροδρομικό σύστημα δεν είχε ανακάμψει από αυτή την κατάσταση μέχρι τις αρχές του 2023.

13 Ο διαχειριστής υποδομής ΟΣΕ δεν προβαίνει σε προληπτική συντήρηση των υποδομών ελέγχου, τηλεδιοίκησης
και σηματοδότησης. Παρεμβάσεις πραγματοποιούνται όταν αποτυγχάνουν (κρίσιμα) στοιχεία, ακόμη και για έργα
ανάταξης που παραδίδονται εν μέρει σε χρήση. Επιπλέον, ο τρόπος με τον οποίο ο ΟΣΕ διαχειρίζεται τις
ικανότητες των σταθμαρχών του δεν εγγυάται ότι είναι ικανοί για τις εργασίες που σχετίζονται με την ασφάλεια
για τις οποίες είναι υπεύθυνοι και υπό οποιεσδήποτε συνθήκες. Επίσης, δεν είχε πραγματοποιηθεί μεθοδευμένη
παρακολούθηση της απόδοσης κανενός από τους σταθμάρχες, με αποτέλεσμα ο ΟΣΕ να μην έχει εικόνα για την
όποια επιδείνωση στην ποιότητα εκτέλεσης εργασιών που σχετίζονται με την ασφάλεια.

14 Δεν λαμβάνονταν υπόψη από τον ΟΣΕ οι απαραίτητες αλληλεπιδράσεις μεταξύ ανθρώπων και άλλων στοιχείων
ενός κοινωνικοτεχνικού συστήματος. Αυτό είχε ως αποτέλεσμα ο χρησιμοποιούμενος εξοπλισμός, οι
απαιτούμενες εργασίες, το διαθέσιμο περιβάλλον εργασίας και οι γενικές οργανωτικές ρυθμίσεις να εξαντλούν τα
όρια του επιχειρησιακού προσωπικού πέρα από αυτό που είναι ανθρωπίνως αποδεκτό με βιώσιμο τρόπο.
Επικρατούσε μια ισχυρή πεποίθηση ότι όλοι οι λειτουργικοί κίνδυνοι μπορούν να ελεγχθούν με την αυστηρή
εφαρμογή κανόνων, υπό όλες τις συνθήκες.

15 Αυτό είχε επίσης αντίκτυπο στους μηχανοδηγούς, οι οποίοι αντιμετώπιζαν αλλαγές λόγω συνεχών εργασιών στη
γραμμή ή/και βλαβών σε καθημερινή βάση, κάτι που απαιτούσε συνεχή εγρήγορση και υψηλό επίπεδο
ανθεκτικότητας. Στο πλαίσιο αυτό, η Hellenic Train δεν μπόρεσε να αποδείξει ότι παρείχε συνεχή εκπαίδευση
στους μηχανοδηγούς της, ιδίως για επικοινωνίες που σχετίζονται με την ασφάλεια και για σχετικές μη τεχνικές
ικανότητες (δεξιότητες, συμπεριφορές ή στάσεις). Επίσης, δεν ήταν διαθέσιμη κάποια διαδικασία εντός της
Hellenic Train για τη συστηματική παρακολούθηση της απόδοσης των μηχανοδηγών σχετικά με την ποιότητα των
επικοινωνιών που σχετίζονται με την ασφάλεια ή άλλες κρίσιμες για την ασφάλεια δραστηριότητες

16 Τέλος, λόγω της έλλειψης Εθνικού Οργανισμού Διερεύνησης για τη διεξαγωγή της ανεξάρτητης ανάλυσης
ατυχημάτων και συμβάντων, η ικανότητα του ελληνικού σιδηροδρομικού τομέα να διδαχθεί από αυτά βασιζόταν
εξ ολοκλήρου στις έρευνες που πραγματοποιήθηκαν από τους φορείς εκμετάλλευσης ως μέρος του Συστήματος
Διαχείρισης Ασφάλειας τους. Αυτές οι εσωτερικές έρευνες, ωστόσο, με το να εστιάζουν στα λάθη που έκανε
μεμονωμένα το προσωπικό πρώτης γραμμής, δεν είχαν συστηματικά το απαραίτητο βάθος για την εισαγωγή
βιώσιμων αλλαγών, περιορίζοντας έτσι τις δυνατότητες μάθησης στο ελάχιστο. Αυτό το πρόβλημα ενισχύθηκε
περαιτέρω από τον τρόπο που η ΡΑΣ εστίαζε -κατά τις έρευνες, τις αναλύσεις και τις συστάσεις της- (μόνο) στη μη
συμμόρφωση.